Lista jednostek szkolących

Lista jednostek szkolących

Reklama

Fizjoterapia, strona studentów fizjoterapii, fizjoterapia kursy

Szukaj

Zostaw swój adres

Jeżeli chcesz być na bieżąco ze zmianami na naszej stronie oraz organizowanymi kursami, zostaw swój adres tym polu:


Joomla : Specjalizacja z fizj

Zespoły bólowe kręgosłupa - kręgozmyk

KRĘGOZMYK

Kręgozmyk powolne przemieszczanie się ku przodowi trzonu kręgu, z przednią częścią łuku oraz wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi wraz z całą , wyżej leżącą kolumną kręgosłupa.Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi pozostają na miejscu.
Schorzenie to dotyczy ok. 5% populacji (2-3). Wykrywa się najczęściej między 11-20 r.ż oraz 25-35 r.ż.

Od właściwej spondylolistezy odróżnić należy :
Retrospondylolistezę – (pondylolisthesis reversa s. posterior) – przemieszczenie trzonu L4 do tyłu w stosunku do L5.
Z kolei od retrolistezy odróżniamy jeszcze sacrolisthesis – tzw. rzekomy tylny kręgozmyk – gdzie nadmiernie rozwinięty od przodu kostny ”dziób” w okolicy przedniego brzegu górnej powierzchni trzonu S1 imituje przemieszczenie L5 w stosunku do S1

Etiopatogeneza
wg Tylmana – nie jest wyjaśniona. Często występuje u dzieci i młodzieży jako cecha wrodzona
„Synchondroza neurocentralna” powstanie kręgozmyku na skutek wady wrodzonej (sugestia)
wg Wittze – genetyczne zaburzenie kostnienia  jako wada nabyta, rozwojowa
Wg Morisaki – złamania przeciążeniowe w miejscu osłabionej odporności (mikrourazy) jako wada nabyta, rozwojowa

W patogenezie przyjmuje się dzisiaj, że nie jest to wada wrodzona i że liza nigdy nie występuje u noworodka. Bierze się pod uwagę  że kręgozmyk powstaje wskutek urazu, często utajonego klinicznie, dysplazji i nieprawidłowego rozwoju cieśni kręgu lub trofostatyki, kiedy liza cieśni kręgu jest następstwem utajonego złamania, mechanicznego zmęczenia wskutek hyperlordozy albo efektu „gilotynowego”

Whitman wyróżnia szereg czynników zwanych prespondylolisthesis:
1 - spondylolysis
2 - sacrum horizontale lub sacrum acutum (Scherb) o kącie ok. 90 st (N 130-150 st)
3 - uraz (Wilhelm)
4 - discosis intervertebralis

Spondylolisteza jest zatem następstwem spondylolizy, czyli szczeliny w części międzywyrostkowej łuku kręgu.
Ważnym momentem jest obecność obustronnej spondylolizy – wrodzonej lub nabytej.
Łącznie ze spondylolysis i poziomym ustawieniem kości krzyżowej w rozwoju kręgozmyku bierze udział proces patologiczny rozmiękania w krążkach międzykręgowych (discosis intravertebralis) co ułatwia ześlizg kręgu.Nie zawsze spondylolysis przechodzi w spondylolisthesis.
Wg Francilhan – w 67 % i to głównie u osób ciężko pracujących
Proces ześlizgiwania się kręgu już w początkowej fazie wyzwala odruchową obronę mięśni znajdujących się nad miejscem istnienia szczeliny w łuku kręgu – dotyczy to mm sacrospineles,  z następczym zwiększeniem lordozy lędźwiowej (tzw. sylwetka Hotentota). Zwiększa się na poziome ułożenie os sacrum. Zmiany te warunkują ukośne ustawienie trzonu L5, przy którym siła nacisku działająca w sposób ścinający na krążek międzykręgowy doprowadza do jego zmian przeciążeniowych.

W patogenezie obserwuje się także zjawiska towarzyszące takie jak:

- chondrosis intervertebralis w zakresie chrząstki międzykręgowej
- osteochonrosis intervertebralis w obrębie powierzchni kręgów

Te zmiany degeneracyjne odpowiadają obrazowi spondylosis i spondyloarthrosis (najczęściej L5-S1). Zmianie ulega kształt L5 – zwiększa się jego wymiar strzałkowy i czołowy (spłaszczenie i sklinowacenie).

Podział kręgozmyku wg Newman-Malawski

  • Kręgozmyk wrodzony(dysplastyczny)
  • Kregozmyk spondylolityczny (przeciążeniowy)
  • Kręgozmyk zwyrodnieniowy
  • Kregozmyk urazowy
  • Kręgozmyk patologiczny

Kręgozmyk wrodzony


 - 21%, dzieci i młodzież
 - Kręgoszczeliny nie stwierdza się przed 5 r.ż.
 - Ujawnia się na poziomie L5
 - Niedorozwój łuków kręgów w części międzywyrostkowej i wyrostków stawowych, brak powierzchni stawowej w k. krzyżowej (górnych wyr. stawowych)
 - W miarę postępu choroby następuje wydłużenie oraz zcieńczenie części międzywyrostkowej łuku plus jego przerwanie co prowadzi do przedniegio ześlizgu trzonu L5 (tylna część łuku jest ustalona  zrostami włóknistymi i pozostaje na miejscu). Prowadzi to do zmiany anatomii kanału kręgowego – w kształcie litery S.Jednocześnie  z niedorozwojem łuków kregów stwierdza się inne wady – kręgi przejściowe, rozszczep łuków, niedorozwój k.krzyżowej
Objawy kliniczne są wywołane z jednej strony rozciągnięciem worka oponowego i ustępują po unieruchomieniu kręgosłupa, a jeśli występują to z segmentu położonego wyżej. Objawy pojawiają się w okresie dojrzewania. Do przemieszczenia trzonu dochodzi najczęściej między 10-18 r.ż. i często występuje tu przemieszczenie trzonu o ½ szer.

Objawy   

  • Ból – tępy w okolicy krzyża, pośladków,  ud po stronie tylnej. Ulega nasilaniu przy staniu, chodzeniu, schylaniu, przeproście.
  • Ból korzeniowy – promieniuje do kończyn dolnych, stóp, nasila się pod wpływem kaszlu, kichania, unoszenia wyprostowanych nóg (Laseq). Są osłabione odruchy skokowe, występująmiejscowe zaburzenia czucia.
  • Uczucie sztywności
  • Ograniczenie ruchów
  • Uszkodzenie ogona końskiego – utrata czucia w okolicy pośladków, tylnej powierzchni ud, nietrzymanie moczu

Leczenie

  • Leżenie ułożeniowe
  • Usunięcie łuków L4-L5 - zniesienie rozciągania

Kręgozmyk spondylolityczny


 - stanowi 51% najczęściej mężczyźni, b. często młodzież, dzieci
 - Powstaje na tle rozpoznanej kręgoszczeliny (spondylolysis)
 - Najwłaściwszy kręgozmyk
 - Wyrostki stawowe są prawidłowe
 - Przedniemu ześlizgiwaniu się trzonu nie towarzyszy przemieszczanie łuku kręgowego. Ześlizg jest niewielki.
 - Rzadko występuje przewężenie światła kanału kręgowego, a jeśli tak to w odc. L, rzadziej S.

Postacie
U młodych – L4-L5, L5-S1
U dojrzałych – L3-L4

Przy umiejscowieniu L3-L4 – wystepuje stenoza otworu międzykręgowego. Od przodu od miejsca uszkodzenia – jednoimienny korzeń okręca się dookoła trzonu, później nasady łuku. Dochodzi do rozplemu tkanki włóknisto-chrzęstnej, która przyciska korzeń do trzonu kręgowego.
Przy objawach  korzeniowych lub ucisku ogona końskiego wskazana jest mielografia.

Leczenie

  • Stenoza kanału kręgowego, otworu międzykręgowego – wskazanie do lecz. operacyjnego.
  • Usunięcie łuku kręgowego
  • Usztywnienie – przednie, tylne

Kręgozmyk zwyrodnieniowy (spondylolisthesis degenerativa)

 - stanowi 25%
 - pseudokregozmyk Junghanna (pseudospondylolisthesis)

Przyczyna:
 - zmiany zwyrodnieniowe krążka , stawu międzykręgowego

Definicja:
Ześlizgiwanie się całego kręgu z nie uszkodzonym łukiem kręgowym do przodu. Występuje tu stenoza kanału kręgowego. Powstaje w procesie zwyrodnieniowym, powodując zwężenie kanału kręgowego z objawami chromania przestankowego rdzeniowego u osób po 40 r.ż.
Polega on na zwiększeniu wymiaru strzałkowego całego kręgu. Zmiana ta dotyczy albo jednego trzonu kręgu albo przemieszczenia jego do przodu wskutek zwiększenia kata zawartego między linią osi niższego wyr. stawowego i linią osi szyjki łuku kręgu wynoszącego w normalnych warunkach 100-115 st. a w patologii do 150-160 st.

Czynniki predysponujące

  • Sakralizacja L5, lumbalizacja S1
  • Ustawienie pow. stawowych wyrostków stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej
  • Nadmierna lordoza lędźwiowa
  • Cukrzyca, stan po resekcji jajników
  • Nadwaga
  • Wysokie ustawienie k. krzyżowej w stosunku do talerzy biodrowych
  • Ciężka praca fiz.

Kręgozmykowi rzekomemu towarzyszą :

  • Zmiany zwyrodnieniowe zniekształcające krążka (2/3 przyp.  - obniżenie wysokości , brzeżne osteofity)
  • Przepuklina pierścienia (gł. L5-S1)
  • Zwiększenie kąta L-S  do ok. 45 st     (N=30)
  • Skolioza – łagodna na poziomie zmian
  • Ciasnota kanału kręgowego
  • W fazie rotacyjnej nacisk na korzeń przez nasadę łuku
  • Ucisk na oponę przez łuk zamykający kręgu
  • Ucisk przez osteofity na brzegach wyr. stawowych i trzonu z powodu odkształcenia wyr. stawowych, które wdzierają się do kanału od str. tylno-bocznej i do kanału korzeniowego od str.tylnej

Pod wpływem przesunięcia kręgów – dolna blaszka łuku L4 zbliża się do górno tylnego brzegu trzonu L5. Następuje dalsze zwężenie. Jednocześnie przerosłe wyr. stawowe wypychaja wypustki boczne  wiezadłą żółtego do światła kanału kręgowego i korzeniowego.Ześlizgujący się krąg pociąga worek oponowy, napina go na krawedzi trzonu, który w konsekwencji zostaje uciśnięty od tyłu i boku przez przerosłe  wyr. stawowe. Przerosłe stawy m-wyrostkowe wpuklają się w zachyłki boczne w miejscu wyjścia korzenia L5 z opony i przebiegu w kanale międzykręgowym – dochodzi do ucisku miedzy dolnym wyr. stawowym L4 a trzonem L5 mielografia pokazuje ucisk przestrzeni L4-L5.
Ześlizg do przodu postępuje do chwili, gdy wyrostki stawowe zsuwającego się kręgu oprą się o cieśń łuku znajdującego się poniżej.

Najczęstrza lokalizacja:     

  • L4-L5             
  • rzadziej L5-L1, L3-L4
  • w 1/3 przypadków łączy się z sakralizacją L5
  • Przy normalnej szer. kanału kręgowego  - nie występuje zesp. ogona końskiego

Fazy

  • Zmiany początkowo jednostronne - przemieszczenie rotacyjne
  • W dalszym etapie - obustronne -przemieszczenie do przodu

Objawy

  • Ból krzyża – w momencie wstawania z łóżka, po wysiłku fizycznym
  • Rwa kulszowa

Leczenie

  • Gorset

Kręgozmyk patologiczny


Związany ze złamaniem tylnego łuku kręgu w przebiegu choroby nowotworowej, ch.Pageta,  osteogenesis imperfecta. Łańcuch patogenetyczny wg Żuka

Czynniki nabyte:
- nadwaga(inicjujące)        
- ciężka praca fizyczna

Czynniki predysponujące:
- wady statyki
- hiperlordoza
- przesuniecie linii statycznej obciążania do przodu
- Wady asymilacji i połączenia L-S – sakralizacja, lumbalizacja
- Uszkodzenie krążka m-kręgowego L4-5
- Strzałkowe ustawienie stawów m-wyrostkowych

Kręgozmyk urazowy


Wg niektórych – neguje się jego istnienie. Występuje przy obustronnym złamaniu cieśni kręgu

Podział etiologiczny kręgozmyków
I)     pochodzenia wrodzonego (zaburzenia osteogenezy łuku kręgu, brak zlania jąder kostnienia, przetrwanie połączenia chrzęstnego)
II)    pochodzenia nabytego (mikrourazy)
III)   pochodzenia mieszanego  (wada rozwojowa + przeciążenie + mikrourazy)

Podział ze względu na wiek

  • S. Infantum (rzadki)
  • S. Adolescentium (częsty) – dorastający
  • S. Adultum (częsty) - dojrzałych

Podział ze względu na kierunek ześlizgu

  • S. anterior – właściwy
  • S. posterior – rzekomy
  • S. lateralis – przy urazach lub procesach destrukcyjnych trzonu

Podział Mayerdinga
I st – przemieszczenie trzonu kręgu o 25%
II st – przemieszczenie trzonu kręgu o 50 %
III st – przemieszczenie trzonu kręgu o 75 %
IV st – przemieszczenie trzonu kręgu o cały trzon

Podział Breilsforda Lambla Saidmona
I st – kontakt L5- S1 zachowany - spondylolisthesis
II st – utrata kontaktu, przechylenie L5 wobec S1-  spondyloklysis
III st – przemieszcz trzonu kręgu do miednicy, zachowany kontakt z kością krzyżową - spondyloptosis

Podział ze względu na stadium choroby

  • Stadium initiale
  • Stadium progrediens
  • Stadium terminale

Podział ze względu na powikłania

  • S. simplex – bez powikłań
  • S. complicata – bóle krzyża korzonkowe, czasem  niedowłady i porażenia

Podział ze względu na objawy

  • S. asymptomatica
  • S. symptomatica

Podział wg Świderskiego

  • Stabilny
  • Niestabilny

Podział wg Hlavatego

  • Na podłożu kręgoszczeliny (prawdziwy)
  • Na podłożu zmian zwyrodnieniowych (rzekomy)

Podział ze względu na okres ześlizgiwania się kręgu

  • Poniżej 1/3
  • 1/3-2/3
  • Powyżej 2/3
  • Całkowite (spondyloptosis)

Objawy kliniczne


1) Bóle okolicy ledźwiowej  (wczesny okres)
– niestabilność  oraz początkowe zmiany zwyrodnieniowe
- przenoszone do pośladków i bioder
- od łagodnych do ostrych
- bóle piekące szczypiące palące, drętwienie
- niekiedy drętwienie okol. odbytu,nietrzymanie moczu

Objaw Czyrkina – bolesność uciskowa Th 12 i L5


2) Objawy korzeniowe  w okresie jednostronnego zniszczenia mechanizmów blokujących ześlizg lub udział osteofitów w powstawaniu ciasnoty kanału korzeniowego
- nerwobóle/rwa kulszowa przy kręgozmyku L4-L5 – korzeń L5)
- zwykle dotyczy 1 korzenia
- mogą dołączyć się zaburzenia czucia,osłabienie siły mm,zaniki mm uda, pośladka,upośledzenie odruchu skokowego
objawy kliniczne

3) Ucisk ogona końskiego i ciasnota kanału kręgowego w okresie w pełni rozwiniętej spondyliolistezy
- chromanie przestankowe
- zespoły neurologiczne wielokorzeniowe obustronne
- niedowłady kończyn

4) Objaw progu (prominentio lumbosacralis) – obserwowany na wyrostkach kolczystych

5) Wgłobienie nad wyr. kolczystym L5
6) Hyperlordosis lumbalis
7) Pierwotne lub wtórne poziome ustawienie  k. krzyżowej
8) Wyrównanie kyfozy TH-L (objaw Turnera)
9) Uwypuklenie okolicy nadmiernie rozwiniętych mm kulszowych i pośladkowych z powiększeniem wgłębienia między nimi – tzw sylwetka Hotentota
10) Zwiększenie napięcia mm sacrospinales
11) Skrócenie odc. L
12) Elongatio relativa reg. sacralis
13) Skrócenie całego tułowia – objaw Mercera-Turnera
14) Względne wydłużenie kończyn górnych wobec 13
15) Fałdy lędźwiowe
16) Objaw wewnętrzny progu w badaniu per rectum lub per vaginam
17) Ograniczenie ruchu do przodu w odc. L – przy skłonie
18) Radiculitis L-S lub neuralgia n. ischiadii
19) Postura spondylolisthetica
20) Chód spondylolityczny – na ugiętych stawach biodrowych i kolanowych

Symptomatologia bólu
Występują dwa typy bólu. Opasujący okresowy lub stały

Leczenie


 - ćw. wzmacnające mm brzucha (rozciąganie wiez. podłużnego tylnego)

Korzeniowe    
Wzm. nap. mm grzbietu
Laseq +
Osłabienie/zniesienie odr. skokowego
Zaburz. czucia
Osłab. siły mm jednej lub obu kończyn

Rozpoznanie radiologiczne
AP     - kość krzyżowa wydłużona
- L5 nakładanie się cienia L5 + S1 – odwrócony kapelusz napoleoński

Skośne (50 st) - przerwana obroża na szyi Teriera szkockiego– szczelina w cieśni kręgu
Boczne –  widoczna szczelina w przerwanym łuku kręgowym z przemieszczeniem się trzonu do przodu, kość krzyzowa ustawiona w pozycji bardziej pionowej


Metody pomiaru stopnia kręgozmyku
        

Metoda ULMANA
Wykreślamy linię prostopadłą do górnej pow. trzonu – kręgu poniżej ześlizgu. Powinna ona dochodzić do brzegu kręgu leżącego powyżej w kręgozmyku trafia na masę trzonu.

Metoda Isadory Meschan
W warunkach prawidłowych - linie łączące krawędzie tylne trzonów kręgów układają się lub biegną równolegle do siebie. Odstęp nie większy niż 3 mm
Przecinają się pod kątem mniejszym niż 3 st
W kręgozmyku nigdy nie nakładają się, jeśli biegna rónolegle to powyżej 3 mm
Przecinają się pod kątem 3-19 st

Metoda Bernarda - Junghansa
Oś podstawy łuku
Oś odc. międzywyrostkowego

Kąt prawidłowy 113 st (100-125)
Kręgozmyk – do 145 st

Metoda Grucy i  Tardijana
I st – przesunięcie przednie do ¼ szer. trzonu
II st – ½
III st – ¾
IV st – powyżej ¾

Metoda Hayerdinga
Podział na kwadranty na k. krzyżowej

Metoda Laurenta - Einola
a/b x 100% = % ześlizgu

Leczenie


Na pierwszym miejscu stawia się leczenie objawowe, a tylko w 10% przypadków ustala się wskazania do leczenia operacyjne
I st – wzmocnienie m. przykręgosłupowych
II st – usztywnienie tylno-boczne
III-IV – stabilizacja np. met. Dero, spondylodeza

 - Spondylolisteza bez objawów klinicznych nie wymaga leczenia

Leczenie zachowawcze

 

  • Odciążenie kręgosłupa
  • Wzmocnienie mm. brzucha, zmniejszenie nap. mm. grzbietu)
  • Regeneracja elem. biernych
  • W okresie rekonwalescencji – gorsety biodr-lędźw;tryb życia, fizykoterapia
  • NLPZ,
  • redukcja nadwagi,
  • leczenie osteoporozy,
  • ćwiczenia na rowerze,
  • odciążenie,
  • Sznurówka gorsetowa,
  • blokady

Leczenie zachowawcze kontynuujemy gdy :

  • Występuje stabilność kręgosłupa i kregozmyku w bad. rtg
  • Brak zaburzeń neurologicznych
  • Brak dolegliwości bólowych
  • Właściwa postawa, chód, dobra siła mm brzucha

Leczenie operacyjne

 

  • brak poprawy po leczeniu zachowawczym
  • nawroty dolegliwości
  • postępujące osłabienie siły mm
  • objawy neurolog
  • stenoza
  • niestabilnść kręgosłupa
  • kregozmyk III, IV st. przy obecności bólów i neurologicznych

Zabiegi odbarczające korzenie rdzeniowe

  • Laminectomia
  • Wycięcie łuku z wyrostk. kolczystym

Usztywnienie: tylne, przednie, tylnoboczne

Usztywnie tylne lub tylno boczne
Zdekortykowanie i spondylodeza tylnych elementów kręgów, wyr. kolczystych, łuków, wyr. stawowych i czasem poprzecznych
Gdy występują objawy neurologiczne
Usztywnienie tylne międzytrzonowe
Wprowadzenie przeszczepu kostnego do oczyszczonej przestrzeni międzykręgowej przez szeroką fenestrację lub laminektomie z zastosowaniem instrum. Harringtona lub transpedicularnego
Usztywnienie przednie
Z dostępu przez lub pozaotrzewnowego


( 1 Głos )